Conclusions Médicales v5.4.28

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EXAMEN TYPE

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CONCLUSION TYPE

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EXAMEN + CONCLUSION

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MEMO

Accélérer la prise en charge en fusionnant les comptes rendus types correspondant à un ou plusieurs motifs sélectionnés, afin de générer rapidement une base de rédaction (examen clinique + conclusion) prête à être personnalisée.
Servir de checklist, comme dans l'aéronautique, pour ne rien oublier dans l'examen clinique, les prescriptions et la conclusion.
Réduire le risque d'omissions face à un motif qui peut paraître banal, afin de ne pas passer à côté d'une situation potentiellement grave.
Aider à produire une conclusion de sortie claire et compréhensible pour le patient, avec de vrais conseils et des consignes de reconsultation pertinentes et adaptées.
Avoir un intérêt pédagogique, en guidant l'utilisateur via un grand nombre d'informations cliquables et de mémo thérapeutique.

Règle principale : ne noter que ce qui a été réellement recherché et constaté.

L'objectif de cette application n'est pas de faire du copier-coller. Elle doit être utilisée comme une check-list médicale, à la manière d'un pilote d'avion avant de décoller. Il est dangereux et interdit de documenter des informations qui n'ont pas été recherchées à l'examen clinique (ou non vérifiées). Cela met en danger le patient et engage votre responsabilité.

Aide à la rédaction, pas à la décision : l'application propose une trame de compte rendu. Elle ne remplace pas le raisonnement clinique et la réflexion.
Chaque patient est unique : le texte doit être adapté au contexte, aux constantes, aux antécédents, aux traitements, aux résultats d'examens et à l'évolution…
Relecture obligatoire de l'ensemble des informations : vérifiez la cohérence du texte final (négations, latéralité, chronologie, valeurs chiffrées, allergies, traitements, diagnostics évoqués/exclus).
Ne pas laisser des éléments par défaut : supprimez tout ce qui ne correspond pas au patient et complétez systématiquement les champs XXXX.
Prescriptions : toute ordonnance générée doit être contrôlée (indication, dose, durée, interactions, insuffisance rénale/hépatique, grossesse/allaitement, allergies, contre-indications).
Conseils et reconsultation : les conseils et consignes doivent être personnalisés et adaptés au risque (signes d'alerte, délais, modalités de suivi).
Responsabilité : le praticien reste entièrement responsable du compte rendu final, des prescriptions et des décisions médicales.
Confidentialité : n'insérez pas de données identifiantes inutiles. Respectez les règles de confidentialité et de sécurité.

Nous avons choisi d'assumer pleinement une démarche "check-list", inspirée de ce qui se fait dans les domaines à haut niveau d'exigence en sécurité comme l'aéronautique. En médecine d'urgence, la difficulté n'est pas seulement de connaître les diagnostics ou les traitements, mais surtout de rester fiable dans un environnement où tout va vite : fatigue, interruptions, afflux, stress, informations incomplètes, délais de biologie/imagerie, changement d'équipe…

Dans ces conditions, même un clinicien expérimenté peut oublier un item important, omettre un document, ou rédiger une conclusion trop pauvre, alors que le motif initial semblait banal.

L'idée de l'application est simple : fournir une trame structurée qui sert de garde-fou contre les oublis. Elle ne cherche pas à "faire à la place" du médecin, ni à imposer une conduite à tenir. Elle aide à balayer les points clés : ce qu'il faut vérifier à l'examen, ce qu'il faut envisager comme signaux d'alarme, ce qu'il faut documenter, et surtout ce que le patient doit comprendre en sortant (conseils, traitement, surveillance, signes de gravité, et consignes de reconsultation adaptées).

L'objectif final est que le patient quitte le service avec un document clair, correctement écrit, utile, et cohérent avec ce qui a été réellement fait et retrouvé.

Cette approche a un coût, et il faut l'énoncer clairement : une check-list "large" propose parfois trop d'éléments. Si l'utilisateur ne relit pas, ne supprime pas, ou laisse un item par défaut, on peut se retrouver avec des absurdités ou des phrases inappropriées.

L'exemple typique est une formulation clinique qui n'a aucun sens dans le contexte, comme écrire "testicule en place" chez une petite fille. C'est très mal vu, parce que cela donne l'impression d'un compte rendu copié-collé sans réflexion, et cela décrédibilise le document. Mais surtout, cela peut devenir dangereux si des informations non vérifiées sont affirmées.

Exemple : Imaginons un patient qui consulte pour une asthénie et une faiblesse des jambes. Le compte rendu type propose, parmi les items, une ligne du genre "ROT conservés".

Si l'utilisateur laisse cette phrase sans avoir réellement testé les ROT, le compte rendu affirme alors un élément clinique majeur… qui n'a pas été vérifié.

Or, dans un tableau compatible avec un syndrome de Guillain-Barré, l'abolition des ROT est un signe majeur. Écrire "ROT conservés" à tort peut :

rassurer à tort (patient renvoyé avec une conclusion banalisée),
retarder la reconnaissance d'un Guillain-Barré débutant,
et faire perdre du temps alors que l'évolution peut être rapide.

C'est typiquement le genre de situation où une phrase "standard" laissée par défaut devient dangereuse : elle transforme une check-list (à vérifier) en affirmation clinique (à tort). Le bon usage, au contraire, est de considérer ces items comme un rappel : "ai-je bien testé les ROT ?" puis de ne documenter le résultat que si l'examen a été fait.

C'est pourquoi la règle non négociable de la démarche est la suivante : on ne doit noter que ce qui a été réellement recherché et constaté. L'application n'est pas un outil de copier-coller. Elle est un outil de vérification et de rédaction guidée.

Conserver dans le compte rendu final une information qui n'a pas été recherchée à l'examen clinique, ou une négation non vérifiée, met potentiellement le patient en danger et engage directement la responsabilité du praticien. La trame est là pour aider à penser "ai-je vérifié ceci ?", pas pour affirmer "c'est fait" si cela n'a pas été fait.

💡 La logique

Autrement dit, la logique est : mieux vaut proposer une liste de points à considérer, quitte à ce que certains soient supprimés, plutôt que de ne pas les proposer et risquer de les oublier.

C'est une balance bénéfice–risque assumée : on préfère accepter la possibilité de quelques erreurs d'inattention dans le brouillon (qui doivent être corrigées au maximum à la relecture) plutôt que de courir le risque d'oublier un symptôme clé, un point d'examen, une contre-indication, un document, ou une consigne de reconsultation essentielle. Dans une activité où l'enjeu est parfois de ne pas passer à côté d'une situation grave derrière un motif a priori simple, l'oubli est un risque majeur.

Cette démarche implique donc une responsabilité active de l'utilisateur : relire, corriger, personnaliser, supprimer. Le texte généré est un point de départ, pas une fin. Il faut adapter au patient réel : son âge, son sexe, ses antécédents, ses traitements (anticoagulants, immunosuppresseurs…), son contexte (grossesse, pédiatrie), ses constantes, ses résultats de biologie et d'imagerie, et l'évolution clinique. La rédaction doit rester fidèle à la réalité : ce qui a été examiné, ce qui a été retrouvé, ce qui n'a pas pu être évalué, ce qui a motivé la décision, et ce qui a été expliqué au patient.

Enfin, cette démarche a aussi une dimension pédagogique. Le grand nombre d'éléments cliquables, d'options et de formulations alternatives a été pensé pour guider sans enfermer : explorer des propositions, se rappeler des points importants, comparer des formulations, et structurer une conclusion de sortie utile.

L'ambition n'est pas d'uniformiser les prises en charge, mais d'aider à produire des comptes rendus plus fiables, plus complets, et plus sûrs, en limitant les oublis — tout en rappelant que l'outil n'a de valeur que s'il est utilisé comme une check-list, avec une relecture rigoureuse, et avec le respect absolu de la règle : ne jamais documenter ce qui n'a pas été recherché.

📋 Notice — Fonctionnement & précautions d'utilisation

Cette application aide à générer un examen clinique et une conclusion à partir d'un ou plusieurs motifs.

1. Sélection des motifs

Sélectionnez un motif principal et un ou plusieurs motifs secondaires
L'application propose au choix :
- Un examen clinique type
- Une conclusion
- Les deux combinés
Adaptez systématiquement le contenu au patient, à l'examen réel, aux examens complémentaires et au contexte.

2. Interaction avec le texte

XXXX : Zone à compléter
Texte lumineux : ouvre plusieurs propositions souvent antagonistes (examen normal ↔ Examen anormal)
Texte en rouge : éléments spécifiques à certaines catégories de patients notés en rouge pour ne pas oublier de les supprimer si non adapté (ex. enfant, grossesse, anticoagulants, immunodépression…) ➜ À conserver uniquement si cela s'applique au patient

3. Esprit "checklist" : pourquoi c'est utile

Chaque patient est unique. L'intérêt de l'application est de réduire le risque d'oubli en situation d'urgence, notamment :

ne pas oublier un item d'examen important,
ne pas omettre une précaution ou une contre-indication dans une ordonnance,
ne pas passer à côté d'un diagnostic grave derrière un motif apparemment simple,
faire sortir le patient avec une conclusion claire et correctement rédigée, comprenant de vrais conseils et des consignes de reconsultation adaptées.

⚠️ Avertissements indispensables

Ne remplace pas le raisonnement clinique : le contenu généré est une aide à la rédaction et à la vérification. Il ne remplace ni l'examen clinique, ni l'interrogatoire, ni l'évaluation médicale, ni les protocoles locaux.
Validation obligatoire : relisez et validez chaque phrase avant de finaliser (négations, latéralité, constantes, chronologie, traitements, allergies, comorbidités, résultats d'examens).
Personnalisation impérative : supprimez tout ce qui ne correspond pas au patient et complétez les champs XXXX.
Responsabilité : le praticien reste entièrement responsable du compte rendu final et des décisions associées.